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重症脑卒中监护

发布时间：2018-02-08

转自：医学界急诊与重症频道

“神经细胞在血流完全中断缺氧情况下只能存活4~6分钟“，面对急重症脑卒中，如何严格有效监护呢？

 　　脑卒中是常见病，是危及人类生命的主要疾病之一，急性期病情易恶化，而重症脑卒中则死亡率更高，所以对脑卒中患者，尤其急性脑卒中，加强监护就显得尤为重要。严格的监护能有效改善重症脑卒中的预后、减少并发症，缩短住院时间。

一

什么是重症脑卒中？

　　目前尚缺乏对重症脑卒中较为统一的定义。依据《中国重症脑血管病管理共识 2015》定义：导致患者神经功能中毒损害，可出现呼吸、循环多系统功能严重障碍的脑血管病。如大面积半球脑梗死、重症脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内压明显升高的脑静脉血栓形成等。

1. 脑出血病理改变

脑出血持续时间：至少38%患者血肿在24小时内扩大，多数在3~4小时，少数在发病后2~14天内也可出现血肿扩大。出血量大可引起脑疝等改变。

局部血流减少，减少程度与血肿大小正相关，脑出血后周围组织梗死的出现则取决于出现压迫程度和持续时间。

脑水肿：病灶及周围均可出现水肿，其机制与血供和能量代谢异常，以及凝血酶和细胞代谢产物毒性作用有关。水肿明显也可发生脑疝。

特别要注意丘脑出血，其发生发展快，临床表现严重，出血多破入脑室，多有不同程度意识障碍，甚至昏迷。可有眼球运动障碍，凝视麻痹，常有同侧horner征。血肿多有继续扩大，易向内发展继发天幕疝，也可向下挤压脑干，致脑干功能衰竭。病情进非常快！

二

脑卒中重症监护具体该怎么做？

脑卒中重症监护可采用急诊监护、普通重症监护和神经重症监护三种形式。无论哪种，工作人员的职责和分工必须明确，患者选择必须标准化。

1. 所有患者进行评分神经功能缺损评分（nihss≥17分）和格拉斯哥昏迷评分(gcs≤8分)。（注：nihss与gcs具体内容详见文末附注）

2. 一般状况和脑的监护：持续监测内容：ecg、血氧饱和度、血压、体温，少数需要颅内压监测。间断监测内容：意识水平、神志、瞳孔、神经功能指标、血糖、电解质、红细胞压积、ct，大小便、胃内容物或呕吐物。

3. 心肺功能及肝肾功能和凝血功能等的指标。

三

神经影像及电生理监测

头颅ct/mri在预测和评估lhi的预后中有重要价值，ct上mca区域低密度区＞50%提示预后不良，发病6h内mri的dwi测量梗死病灶容积≥80%提示病程快速进展，梗死体积、中线移位等也是脑水肿和脑疝的有效预测指标。中线移位超过3.9 mm则提示恶性梗死。

神经电生理监测包括脑电图和诱发电位监测等，可以检查和监测癫痫、评估重症患者脑功能。

四

体温监测 

40%~60%的脑血管病患者发热，发热与神经功能预后不良有关，可诱导继发脑损伤，增加病史率和致残率。临床上关于体温管理尚无统一意见，我国脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找病因，治疗病因，体温＞38℃时应给予退热措施。

低体温具有降低颅内压和神经保护作用，但低体温治疗的确切疗效还需进一步临床研究证实。

五

血压监测

77%的脑血管病患者急诊室sbp＞139 mmhg，15% sbp＞184 mmhg，我国指南建议急性缺血性中风sbp＞200 mmhg或dbp＞110 mmhg，或伴有动脉夹层、心衰或心梗等时可降压；对准备溶栓者，宜控制sbp＜180 mmhg、dbp＜100 mmhg，但溶栓应谨慎用于重症卒中。

脑出血急性期强化降压日益被接受。降压可以降低再出血的风险，我国指南推荐将160/90 mmhg作为急性脑出血患者血压控制的参考目标。

六

呼吸

特别是意识障碍患者，要密切观察呼吸，加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物。监测血氧饱和度，并维持sapo2 ＞94 % 。在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气。如行机械通气，每天至少查1次动脉血气。当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管。当患者拔管失败或插管超过14 d，应选择时机进行气管切开。

注意观察呼吸频率及节律的改变

1. 呼吸增快：＞24次/分，见于高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高压（后期）或脑疝。

2.呼吸减慢：＜10次/分，见于脑干病变，颅内高压（早期），镇静剂使用过量。

3. 不同病变部位呼吸节律的改变：大脑半球深部或间脑-潮式呼吸，中脑被盖-中枢性过度换气，桥脑头端被盖--长吸气，桥脑尾端被盖--丛集式呼吸，延髓--不规则呼吸。

七

心率监测

1. 心率过快：＞100次/分，见于高热，休克（早期）血容量不足，颅内高压（早期），呼吸困难，心衰、心梗等心脏疾患，茶碱等药物，电解质紊乱。

2. 心率慢：＜60次/分，见于心脏疾患，β受体阻断剂等药物，颅内高压（后期期），体温过低等。

3. 心律不齐：立即床边ekg，常见于房颤，早搏，室上速等，如室颤则立即电除颤。

4. 如心率过慢或心律不齐影响血压，建议安装临时心脏起搏器。

八

血糖监测

1.密切监测血糖，避免血糖过高或过低。建议将血糖水平控制在7.7~10.0 mmol/l。对于脑卒中患者，低血糖危害比高血糖还要大。

2. 定时监测血糖，新入院要急查，每日多次监测微量血糖。对于血糖＜3.3 mmol/l应尽快给予补糖治疗，目标为正常血糖即可，血糖＞10 mmol/l应加以干预。

3. 如果血糖过高，急性期首选胰岛素，建议持续泵入。

九

水、电解质、酸碱平衡等监测

1.主要监测：k na cl-ca2 等电解质、心功能及肝肾功能、血渗透压（280~320 mosm/l）、血气分析、血脂、大小便、感染指标等。

2.低钠血症可加重重症脑血管病的病情，应积极纠正，使血钠浓度达130 mmol/l 。

3. 血液监测的频度：病情稳定可1周1次，如水电解质异常时2~3天一次生化、肝肾功能，尿常规等。感染严重时2~3天查一次血常规及其他感染指标。

十

颅内压监测

1. 颅内压正常为10~15 mmhg，超过30 mmhg预后差。不过，与颅内压升高相比，在临床上神经功能恶化与大脑中线结构移位的关系更为密切。

2. 无创颅内压监测（常用tcd）价值有限，临床上主要开展有创颅内压监测的研究。如颅内压过高，可监测脑室内压，将硅胶管插入侧脑室，外接传感器和检测仪，如此可监测icp，可监测脑脊液，可行脑室造影，还可以脑室引流已降低颅内压。但时间不能超过1周。临床可依据症状和体征判断颅内压。

3. 甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，血浆渗透压高于320 mosm/l，甘露醇则失去渗透脱水的作用，使用高张盐水，应将血清钠浓度控制在160 mmol/l下。

4.甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。

5.抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于30°。

十一

脑血流监测

监测方法：经颅多普勒（tcd），可床边、仪器简单、无辐射。核医学（pet,spect），非床边，有放射性，少用。

tcd监测意义：便于监测蛛网膜下腔出血，便于监测颅内压（从血流速度、pi指数、血流频谱形态三方面分析）。

tcd监测脑血流的缺血：不能判断血流速度改变是脑血流变化还是血管直径变化，血流速度及pi值很难对脑血流和脑血管的病生状态准确判断。

1. 颅脑影像监测（ct及mr）

2. 感染的监测

3. cvp的监测

4. 营养水平的监测

5. hb的监测（急性缺血性脑卒中患者贫血发生率高达97.2%，但目前对于是否积极输血意见不一）

6. 是否有营养不良和潜在因素

7. 观察胃内容物和大便等，防治可能应激性溃疡

8. 还有是否疼痛和癫痫发作也应为监测内容

重症监护（intensive care）能对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其实施集中的加强治疗和护理。以最大限度地确保病人的生存及随后的生命质量。针对脑卒中患者，则重点对神经系统生理和病理指标进行严密监测，并包括影响疾病进展和预后的指标。